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2025年医疗卫生护理部护士护理文书规范手册

第1章基础护理文书规范

1.1一般护理记录书写要求

记录必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的涂改，发现错误需由原记录人重新书写并签名，确保时间戳与实际发生时间严格一致。书写时须使用黑色或蓝色钢笔、签字笔等硬质书写工具，禁止使用圆珠笔、铅笔或荧光笔，确保字迹清晰、笔画完整，无涂改痕迹，字体大小适中，便于后续查阅。

记录内容应涵盖患者的基础信息（如姓名、年龄、性别、病历号）、护理操作过程、观察到的病情变化以及护理措施的执行情况，不得遗漏关键时间节点和关键数据。记录中必须包含患者的主观感受描述，如“患者主诉夜间翻身时腰背部疼痛加剧，评分为3分”，并需记录患者的情绪状态及应对方式，体现人文关怀。

记录应包含护理人员的即时反应，如“护士立即协助患者采取左侧卧位，给予吸氧，并安抚患者情绪，缓解其焦虑”，确保护理干预措施与护理记录同步。

1.2生命体征记录标准化

生命体征记录应遵循“四定”原则，即定时、定点、定人、定质，记录时间间隔严格控制在15分钟以内，且必须记录至小数点后一位，单位统一为mmHg、℃、L/min或mL/min。记录内容需包含体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度五项核心指标，其中体温需区分口温、肛温及耳温，并注明取测部位及时间，如“口温：36.5℃，肛温：36