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省立医院患者委托书

一、当事人信息

（一）委托人（患者）

姓名：_________性别：_________身份证号码：_________联系方式：_________住址：_________紧急联系人（若委托人无/限制民事行为能力需填写）：姓名_________，与委托人关系_________，联系方式_________。

声明：本人确认具备完全民事行为能力（若为限制/无民事行为能力，已由监护人_________（姓名）依法履行监护职责），本委托书系本人真实意思表示，不存在受欺诈、胁迫情形。

（二）受托人

姓名：_________性别：_________身份证号