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医药行业药剂科药师药历书写规范手册

第1章总则与职责界定

1.1药师药历的定义与内涵

药历（MedicationHistory）是指药师在临床药学服务过程中，对特定患者用药情况、用药反应及用药后效果进行系统记录、分析、评估和反馈的综合性医疗文书。它不仅是药师个人工作的总结，更是药师与患者、医生共同维护患者用药安全与质量的法律凭证。药历的内涵超越了简单的用药清单，它包含了对患者疾病诊断、药物选择依据、给药途径、剂量、频次、疗程、不良反应监测及治疗结果等全生命周期的结构化信息。其核心在于通过数据化的方式揭示用药风险，为临床决策提供科学依据。

药历书必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的书写原则，严禁涂改，如需更正必须划改并签名注明更正原因及日期，确保每一笔记录都有据可查，经得起法律检验。在内涵上，药历是连接患者个体化需求与药物治疗方案的桥梁，它将患者的主诉、既往史、过敏史、检验结果等碎片化信息整合成逻辑严密的医疗故事，用于指导后续的调剂、给药及疗效评估。药历书具有双重属性：一方面它是药师履行法定职责的履职证明；另一方面，当患者发生用药不良事件时，药历是界定药师是否尽到合理用药义务的关键证据，是医疗纠纷中的核心依据。

书写药历时，必须严格区分“客观事实”与“主观推测”，所有涉及患者病情变化的描述必须基于检验报告、生命体征记录或患者主诉，杜绝使用“可能”、“大概”等模糊词汇，