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医保取款委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________联系电话：________________________

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________联系电话：________________________

鉴于：

1.委托人（甲方）为__________（医保类型，如“城镇职工基本医疗保险”“城乡居民基本医疗保险”）的参保人，其医保个人账户账号为________________________，账户余额为__________元（大写：________________________）。

2.因甲方________________________（具体原因，如“行动不便、长期在外地居住、工作繁忙等”），无法亲自前往医保经办机构或指定银行办理医保个人账户资金取款手续，特委托乙方（受托人）代为办理。

3.双方确认，本次委托事项仅限于符合国家及地方医疗保障政