北京病历委托书.docxVIP

北京病历委托书

委托人：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系电话________________________住址____________________________________

与患者关系：□患者本人□法定代理人/监护人（需附关系证明）□其他（需说明理由并附证明）

受托人：姓名__________性别__________身份证号码________________________联系电话________________________住址____________________________________

与委托人关系：□亲友□律师□其他机构工作人员（需附单位授权证明）

委托人自愿委托受托人代为办理以下与病历相关的事宜，双方经协商一致，达成如下协议：

###一、委托事项

委托人授权受托人代为办理以下事务（可多选）：

1.病历查阅/复制：代为查阅、复制__________（医疗机构全称）患者__________（患者姓名）于______年____月____日至______年____月____日期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历（入院记录、病程记录、手术记录、知情同意书、检查检验报告、影像资料等）。

2.病历领取/提交：代为领取上述复