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产科急诊病例记录标准模板

一、引言

产科急诊工作具有病情急、变化快、涉及母婴两条生命安全的特点，详实、准确、及时的病例记录是保障医疗质量、进行学术交流、应对医疗纠纷的重要依据。本模板旨在规范产科急诊病例的书写内容与格式，确保医疗信息的完整性与规范性。

二、病例记录基本要求

1.及时性：急诊病例应在患者就诊后即刻开始书写，抢救结束后即刻（或最迟不超过抢救结束后6小时内）完成记录。

2.真实性：如实记录患者的病情、检查结果、诊疗措施及病情变化，不得虚构、篡改。

3.准确性：使用规范的医学术语，数据准确无误，时间精确到分钟。

4.完整性：记录内容应涵盖患者从就诊到离院（或住院、转院）的全部重要医疗过程。

5.规范性：字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，层次分明。

三、病例记录具体内容与格式

（一）首次病程记录

1.患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*年龄：[岁]

*民族：[民族]

*婚育史：孕X产X，末次月经（LMP）：XXXX年XX月XX日，预产期（EDC）：XXXX年XX月XX日。

*入院（就诊）时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分

*就诊科室：急诊科/产科急诊

*接诊医师：[医师姓名]

*联系方式：[患者或家属有效联系方式，注明关系]

*入院（就诊）方式：步行/轮椅/平车/救护车送入

2.主诉