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定制式固定义齿委托书

委托方（甲方）：[患者姓名]，性别：[]，身份证号：]，联系方式：[]，住址：[]（如为未成年人，需列明法定代理人信息：姓名、关系、身份证号：[]）。

受托方（乙方）：[医疗机构/牙科技工所名称]，统一社会信用代码：[]，法定代表人/负责人：[]，地址：[]，医疗机构执业许可证编号（如为医疗机构）：[]，牙科技工所营业执照编号（如为技工所）：[]。

鉴于甲方因牙齿缺损、牙体缺损或牙列缺损等口腔问题，需接受定制式固定义齿修复治疗（以下简称“义齿修复”），乙方具备合法的义齿制作资质及专业技术能力，双方本着平等自愿、诚实信用、合法合规的原则，就甲方委托乙方制作定制式固定义齿事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

####（一）义齿基本信息

1.义齿类型：明确具体种类（如全瓷冠、金属烤瓷冠、嵌体、高嵌体、贴面、固定桥等），细化到亚型（如“氧化锆全瓷冠”“钴铬合金烤瓷冠”）。

2.制作数量及牙位：列明义齿制作的颗数及对应牙位（如“右上第一磨牙（16）、左下侧切牙（32）各1颗，制作固定桥1副（基牙：右上第二前磨牙（15）、右上第一磨牙（16），桥体：右上第二磨牙（17）”）。

3.材料规格：

-主材：明确材料品牌、型号、成分（如“威兰德氧化锆全瓷材料，型号：IVS；诺必灵钴铬合金，符合ISO156