服药委托书文案范文模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

鉴于委托人因（具体原因，如：出差、住院、身体不适等）无法按时服用药物，为确保委托人身体健康，特此委托受托人代为按时服用以下药物。现将有关事项说明如下：

一、委托事项

1.受托人同意接受委托，代为按时服用以下药物，确保委托人按时服药。

2.受托人在服药过程中，应严格按照医嘱或药物说明书进行操作，不得擅自更改剂量或停药。

3.受托人需在服药后及时向委托人反馈服药情况，确保委托人了解药物疗效。

二、委托药物及服用方法

1.药物名称：____________________

剂量：____________________

服用时间：____________________

服用方法：____________________

2.药物名称：____________________

剂量：____________________

服用时间：____________________

服用方法：____________________

3.（如有其他药物，请依次列出）

三、委托期限

本委托书自签订之日起生效，至（具体日期）止。在此期限内，受托人应按照本委托书的要求，认真履行委托事项。

四、双方责任

1.