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双相情感障碍鉴定委托书

委托方（个人/单位）：

个人：姓名_________，性别_________，身份证号码________________________，住址________________________________________________，联系方式________________________，与被鉴定人关系_________（需提供证明：□身份证复印件□户口本复印件□监护关系证明编号_________□其他_________）。

单位：单位全称____________________________________，统一社会信用代码________________________，法定代表人_________，地址________________________________________________，联系方式________________________，委托经办人_________，职务_________，授权委托书编号_________（需加盖单位公章）。

鉴定机构：机构全称____________________________________，地址________________________________________________，司法鉴定许可证编号/医疗机构执业许可证编号________________