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死胎委托书格式

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

（与死胎的关系：□孕妇本人□配偶□父母□其他法定监护人/近亲属，需注明具体关系：__________________）

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

（如为机构，需填写：机构名称：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________联系电话：__________地址：__________________）

委托人__________（以下简称“甲方”）因怀孕过程中发生胎儿停育（经医疗机构诊断为“死胎”，具体诊断时间：______年____月____日，诊断医院：____