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委托打印病历委托书

委托人信息：

姓名：________________________

性别：□男□女

出生日期：______年____月____日

身份证件类型：□身份证□护照□其他：__________

身份证件号码：________________________

联系电话：________________________

紧急联系人及电话（可选）：________________________

与患者关系：□本人□法定代理人□近亲属□其他（请注明：________）

患者信息（若委托人非患者本人）：

患者姓名：_____________________