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建设工程施工阶段安全自检评定表

监督备案号：

工程名称

建设单位

施工单位

监理单位

项目经理

安全员

评定日期

结构层次

建筑面积(m2)工程造价(万元)

形象进度

阶段安全自检评定情况

工程安全生产自我评定（可附页）：

评定负责人（签字）：

年月日

施工单位意见：

项目经理：

年月日

监理单位意见：

总监理工程师：

年月日

注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；

2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；

3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

建筑施工安全检查评分表

申报时间：

工程名称

结构类型

工程地址

形象进度

项目名称及分值

安全管理（满分分值为xx分）

文明施工（满分分值为xx分）

脚手架（满分分值为xx分）

基坑工程（满分分值为xx分）

模板支架（满分分