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非外资企业或外资控股企业的书面声明

致：[接收声明的单位/机构全称]

本公司（以下简称“公司”）就自身性质为非外资企业及非外资控股企业事宜，郑重声明如下：

一、企业基本情况

公司名称：[公司法定全称]

统一社会信用代码：[公司统一社会信用代码]

注册地址：[公司注册地址]

法定代表人：[公司法定代表人姓名]

成立日期：[公司成立日期]

二、股权结构及外资成分声明

1.本公司的股权结构清晰，不存在任何外资成分。所有股东均为[可在此处简述股东性质，如：中国境内注册的企业法人/具有中国国籍的自然人等]，其出资来源均为合法的境内资金，未接受任何境外机构、组织或个人的直接或间接投资。

2.本公司的控股股东（如有）为[控股股东名称]，该控股股东同样为[同上，简述控股股东性质]，其股权结构中亦不包含任何外资成分，实际控制人为[实际控制人名称/姓名，如为自然人，可注明国籍]。

3.本公司不存在任何通过信托、代持、协议控制（VIE架构）或其他任何方式导致外资实际拥有或控制公司股权、投票权、经营权或其他重大权益的情形。

三、实际控制人情况声明

本公司的实际控制人为[实际控制人名称/姓名]。该实际控制人[如为企业，说明其性质及外资情况；如为自然人，说明其国籍及是否为境外人士]，不存在任何境外背景，亦非外资企业或外资控股企业。其对本公司的控制是通过合法的股权持有及/或公司章程、协议等内部治理文