2025年金融保险理赔部核赔员案件审核工作手册.docxVIP

2025年金融保险理赔部核赔员案件审核工作手册

第1章总则与职责分工

1.1核赔工作基本原则与目标

坚持“以事实为依据、以证据为核心”的核赔导向，严禁主观臆断，所有定损结论必须经得起法庭质证和审计稽查。确立“风险可控、损失最小化”的核心目标，在保障被保险人合法权益的前提下，通过技术手段拦截虚假理赔，降低赔付成本。

贯彻“统一标准、分级管理”原则，确保全国范围内同类案件（如车险、家财险）的定损标准、审核尺度完全一致。落实“首问负责制”与“复核制”，明确一级审核员为第一责任人，二级审核员必须对一级审核员的结论进行实质性复核，杜绝漏审。遵循“数据驱动决策”理念，利用大数据模型辅助判断异常案件，将人工经验与算法深度融合，提升核赔准确率。

坚持“零容忍”原则，对于涉嫌欺诈、骗保行为实行“零容忍”政策，发现一起、查处一起，绝不姑息纵容。

1.2岗位权限与授权管理

明确“谁审核、谁负责”的权责边界，一级审核员拥有对基础事实的认定权，二级审核员拥有对初核结论的否决权。严格执行“三级复核”制度，对于超过一定金额或复杂程度的案件，必须经过三级审核员集体讨论，形成书面复核意见后方可结案。

规范“授权清单”管理，明确不同岗位人员可处理的最高赔款限额，超出限额必须由部门负责人或风控专员进行审批。实施“权限动态调整”机制，根据案件类型、地区差异及人员资质，动态调整各级审核员的