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委托书委托药流模板

委托人：姓名________性别________身份证号码________________联系方式________________住址________________

受托人：姓名________性别________身份证号码________________联系方式________________住址________________

委托人因个人原因需办理药物流产（以下简称“药流”）相关事宜，基于自愿原则，特委托受托人在本委托书约定的范围内协助处理非医疗性辅助事务。为明确双方权利义务，经协商一致，达成如下协议：

###第一条委托事项

受托人仅协助委托人处理以下非医疗性辅助事务，不得涉及医疗决策或医疗行为实施：

1.协助办理药流相关手续：包括代为预约医疗机构挂号、填写非医疗性质的个人信息登记表、代为缴纳本次药流相关医疗费用（费用金额以医疗机构出具的正式票据为准）；

2.陪同与照顾：陪同委托人前往医疗机构就诊、术后协助取药、陪同复诊，并在委托人需要时提供必要的生活照料（如协助饮食起居、陪同前往复诊地点等）；

3.信息传递：协助接收医疗机构关于就诊时间、地点、注意事项的通知，并及时转达委托人；

4.其他明确约定：代为取送非诊断性的检查报告（如血常规、B超等检查的客观报告单）、协助办理与药流相关的病假证明等。