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医疗新技术临床应用知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________

尊敬的患者及家属：

为保障您的知情权利与医疗选择自由，根据《医疗质量安全管理办法》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等法律法规要求，我们将向您详细说明拟为您实施的“_________（医疗新技术名称，以下简称‘本技术’）”的临床应用相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意接受。

一、本医疗新技术的基本信息

本技术是指经国家卫生健康行政部门备案（或医疗机构伦理委员会审查通过），在临床应用中采用的、相对于