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急性缺血性脑梗死患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：

患者于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力，站立不稳，伴言语含糊不清，无法正常交流。家属发现后立即送至我院急诊，头颅CT检查未见出血灶，初步诊断为“急性缺血性脑梗死”，遂收入神经内科病房。

既往史：

高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg）。

2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖波动较大。

吸烟史40年，每日20支。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。

神经系统：神志清楚，精神萎靡，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力3级（上肢）、4级（下肢），左侧巴氏征阳性，言语含糊，NIHSS评分8分。

其他：心肺腹未见明显异常。

辅助检查：

实验室检查：血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血脂异常（甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白3.5mmol/L）。

影像学检查：头颅MRI提示右侧基底节区新发梗死灶。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体活动障碍，影响日常生活能力（如穿衣、进食、如厕）。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在误吸风险。

言语功能：运动性失语，表达困难。

营养状况：BMI24.5k