全麻后的术后护理个案.docVIP

全麻术后患者呼吸功能障碍的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴胸闷气促1周”入院。既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍控制血糖（空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-100mmHg。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

术前诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重）

2型糖尿病

高血压病2级（很高危）

手术情况

患者因“右侧自发性气胸”于入院后第3天在全身麻醉下行“胸腔闭式引流术”。麻醉方式为静脉复合麻醉，术中使用丙泊酚、瑞芬太尼诱导，七氟烷维持，手术时长约45分钟，术中出血量约20ml，补液500ml。术后带气管插管返回ICU，连接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%）。

二、术后主要护理问题及评估

术后2小时，患者出现以下异常表现，经医护团队评估后确定核心护理问题：

护理问题

评估依据

呼吸功能障碍

1.呼吸机报警“气道压力增高”（峰值压力35cmH?O，正常＜30cmH?O）；

2.血氧饱和度（SpO?）降至90%（FiO?调至50%后回升至92%）；

3.双肺听诊可闻及散在湿啰音，右侧呼吸音减弱。

疼痛与躁动

1.患者烦躁不安，试图拔除气管插管；

2.疼痛数字评分