排水设施有限空间常用安全作业设备及应急救援物资表.docxVIP

附录A排水设施有限空间作业审批表

表A排水设施有限空间作业审批表示例

有限空间名称

作业内容

编号

作业单位

发包单位

涉及发包：□是□否

有限空间作业发包单位名称：

作业负责人

监护人

作业人

其他作业人员

计划实施作业时间

年月日时分至年月日时分

可能存在的危险因素

主要安全防护措施

□1.已对有限空间作业进行风险评估,并制定了消除、控制危险的措施。

□2.参加本次作业的全体人员已经过有限空间作业专题安全培训,并考核合格。

□3.已配备满足要求的安全防护和应急救援设备设施。

□4.已制定有限空间作业事故应急处置措施。

□5.其他:。

作业负责人意见：□同意□不同意

签字：年月日时分

作业单位作业审批人审批意见:□批准□不批准

签字：单位公章：年月日时分

发包单位作业