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医疗机构病历档案管理规范

一、总则

病历档案作为医疗机构在医疗活动过程中形成的对患者健康状况和诊疗过程的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医疗、教学、科研不可或缺的基础资料，同时具有重要的法律意义。为规范医疗机构病历档案管理工作，确保病历档案的真实、完整、安全与有效利用，依据国家相关法律法规及行业标准，结合医疗机构实际情况，特制定本规范。

本规范适用于各级各类医疗机构的病历档案管理工作。医疗机构应高度重视病历档案管理，将其纳入医疗机构常规管理体系，明确管理部门和职责，配备必要的人员、设施和设备，保障病历档案管理工作的顺利开展。病历档案管理遵循真实、完整、安全、规范、便捷利用的原则。

二、病历档案的收集与建立

病历档案的收集应始于患者就诊之时，贯穿于医疗活动的全过程。医疗机构应明确各科室及相关人员在病历资料收集方面的职责。

*门（急）诊病历：由接诊医师负责及时、完整、准确地记录。诊疗结束后，由患者或其代理人保管；医疗机构建有门（急）诊病历保管制度的，按制度执行。

*住院病历：由病房医师、护士及相关医技科室人员在患者住院期间，根据医疗活动的实际情况及时、规范记录。患者出院或死亡后，由科室指定人员在规定时限内整理、完善后，统一交至病案管理部门。

病历档案的建立应符合《病历书写基本规范》及相关专业规范要求。

*病历档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，或使用符合规定的