医疗事故鉴定知情同意书.docx

医疗事故鉴定知情同意书

患者姓名：________（以下简称“患方”）

有效身份证件号：________

联系方式：________

与患者关系（如为患者本人可不填）：________

医疗机构名称：________（以下简称“医方”）

医疗机构执业许可证号：________

法定代表人/主要负责人：________

联系方式：________

为明确________（患者姓名）与________（医疗机构名称）之间因________（诊疗行为描述，如“202X年X月X日至X月X日在医方住院治疗期间”）的诊疗活动引发的争议性质，保障双方合法权益，根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办