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医疗机构医务人员诊疗文书书写规范与管理办法

为规范医疗机构诊疗文书书写与管理，保障医疗质量和安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准，结合医疗机构实际工作特点，制定本规范与管理办法。

一、诊疗文书的定义与核心价值

诊疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、电子数据等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、知情同意书等。其既是临床诊疗行为的客观记录，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医保费用审核及医学研究的重要依据，具有法律文书属性与临床指导价值。

二、诊疗文书