老年性便秘护理个案.docVIP

高龄慢性功能性便秘患者的个案护理实践

一、病例基本资料

患者信息：李XX，女性，82岁，退休教师，独居。

主诉：反复排便困难伴腹胀6年，加重1周。

现病史：患者6年前无明显诱因出现排便困难，粪便干结呈球状，每3-5日排便一次，需长期依赖开塞露辅助排便。近1周症状加重，7日未排便，伴明显腹胀、食欲减退及下腹部隐痛。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素治疗；无腹部手术史。

生活习惯：日常活动量少，每日步行约500米；饮食以精细米面为主，蔬菜、水果摄入不足（每日约100g）；每日饮水量约800ml；无规律排便习惯，常因忙碌或无便意忽略排便。

心理状态：因长期便秘产生焦虑情绪，对排便有恐惧心理，担心用力排便引发心脑血管意外。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

腹部检查：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波；全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音减弱（2次/分）；未触及包块。

肛门指检：直肠下段可触及干结粪便，未发现明显肿块或肛裂。

实验室检查：血常规、电解质、血糖均在正常范围；粪便常规+潜血试验阴性。

影像学检查：腹部X线平片显示结肠内大量积气及粪便影，未见液气平面。

（二）便秘严重程度评估

采用便秘患者症状自评量表（PAC-SYM）评估，患者得分32分（总分0-42分），