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口腔黏膜损伤护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

入院日期：2025年10月15日

主诉：口腔黏膜多处溃疡伴疼痛3天，进食、说话困难1天。

现病史：患者3天前因工作压力大、连续熬夜后出现口腔内灼痛感，随后发现舌缘、颊黏膜及软腭处出现散在溃疡，直径约0.3-0.8cm，表面覆盖黄白色假膜，周围黏膜充血红肿。近1天疼痛加剧，无法正常进食热食、辛辣食物，甚至说话时因牵拉黏膜引发剧痛，影响睡眠及日常工作。自行使用“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解，遂来我院口腔科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、自身免疫性疾病史，无药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，近期饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约800ml，睡眠质量差（每日睡眠4-5小时）。

二、护理评估

（一）生理评估

口腔黏膜状况：舌缘可见2处溃疡（直径0.5cm、0.3cm），颊黏膜左侧1处溃疡（直径0.8cm），软腭1处溃疡（直径0.4cm），溃疡表面覆盖黄白色假膜，周围黏膜充血（+），触痛明显；口腔卫生状况一般，舌苔薄白，无明显异味。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，无发热等感染征象。

营养与进食：近3天因疼痛仅进食流质食物（如牛奶、粥），每日摄入量约500ml，体重较前1周下降0.5kg；吞咽时疼痛评分（NRS）为7分（重度疼痛）。