代办出院小结委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医院相关部门：

我，[委托人姓名]，因[委托人因何种原因入院]，于[入院日期]入住贵院[科室名称]接受治疗。经过[治疗时长]的治疗，病情已得到明显改善，现拟于[出院日期]办理出院手续。

鉴于本人因[具体原因，如：工作繁忙、路途遥远、身体原因等]无法亲自前往医院办理出院手续，特此委托[受托人姓名]，作为我的全权代理人，代表我办理以下事宜：

一、受托人有权代表我领取出院证明、病历资料、检查报告等相关医疗文件。

二、受托人有权代表我办理出院结算手续，包括但不限于支付医疗费用、办理医疗保险报销等。

三、受托人有权代表我处理与出院相关的其他事宜，包括但不限于办理出院手续、领取药品等。

为确保委托事宜的顺利进行，特此声明如下：

1.受托人须在[委托人姓名]的授权范围内行事，不得超越授权范围。

2.受托人须遵守医院的相关规定，不得利用委托身份从事违法活动。

3.受托人办理委托事宜所产生的法律后果，由[委托人姓名]承担。

4.受托人办理委托事宜期间，如因个人原因导致委托事宜未能顺利完成，[委托人姓名]不承担任何责任。

5.受托人办理委托事宜后，应及时将办理结果告知[委托人姓名]，并提交相关证明材料。

特此委托，以下为受托人信息：

受托人姓名：[受托人姓名]

身份证号码：[受托人身份证号码]

联系电话：[受托人联系电话]

委托人签名：________________

委托人身