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疼痛科医疗文书书写指南.docx

疼痛科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范疼痛科医疗文书的书写与管理，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会及相关卫生行政部门的法律法规，结合疼痛科诊疗特点，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构疼痛科（包括疼痛门诊、疼痛病房及疼痛治疗室）的执业医师、护士及相关医务人员。疼痛科涉及的各类医疗文书，包括但不限于门诊病历、住院病历、知情同意书、疼痛评估记录、操作记录等，均应遵循本指南。

1.3基本原则

疼痛科医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。鉴于疼痛医学的特殊性，文书书写应特别重视对患者主观疼痛感受的量化记录、功能状态的评估以及心理社会因素的描述。

1.4书写基本要求

使用蓝黑墨水或碳素墨水：医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

文字工整与字迹清晰：书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

修改规范：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

度量衡单位：医学术语应当使用规范的中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。度量衡单位一律采用法定计量单位。