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感控风险评估制度

一、总则

第一条【制定目的】

为科学识别、系统评估并动态控制医疗机构感染风险，预防和控制医院感染暴发事件，保障患者、家属及医务人员安全，依据国家卫生健康法律法规及行业标准，制定本制度。

第二条【制定依据】

本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《WS/T312—2023医院感染暴发控制指南》《WS/T367—2023医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等制定。

第三条【适用范围】

本制度适用于本院所有部门、科室、合作单位及临时外包服务机构的感染控制风险评估活动，涵盖诊疗、护理、医技、后勤、保洁、安保、进修实习等全部环节。

第四条【基本原则】

风险评估坚持“全员参与、数据驱动、分级管控、持续改进”原则，做到早发现、早干预、早消除，实现风险闭环管理。

第五条【术语定义】

感染风险：指在医疗活动中可能导致患者、家属或医务人员发生感染的不确定性事件。

风险评估：指对感染风险发生可能性及后果严重度进行定性、半定量或定量分析，并确定风险等级的系统过程。

高风险科室：指感染发生率显著高于全院均值、或承担高风险诊疗操作的科室，如ICU、手术室、血液透析中心、新生儿科、烧伤病房、内镜中心、消毒供应中心等。

风险矩阵：指以发生可能性与后果严重度为坐标轴的分级工具，用于判定风险等级。