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安徽省立医院授权委托书

委托人：安徽省立医院

统一社会信用代码：[填写医院统一社会信用代码]

法定代表人：[填写法定代表人姓名]

职务：[填写法定代表人职务，如院长]

地址：[填写医院注册地址，如安徽省合肥市庐怀路398号]

联系方式：[填写医院联系电话、邮箱]

受托人：[受托人姓名/名称]

（若受托人为个人）

性别：[男/女]

身份证号码：[填写受托人身份证号]

住址：[填写受托人常住地址]

联系方式：[填写受托人手机号、邮箱]

（若受托人为组织/机构）

名称：[填写受托组织全称]

统一社会信用代码：[填写受托组织信用代码]

法定代表人：[填写受托组织法定代表人姓名]

地址：[填写受托组织注册地址]

联系方式：[填写受托组织联系电话]

委托事项：

代表委托人处理[具体事项，需明确、具体，例如：

1.“参与患者张某（身份证号：XXX）与我院医疗纠纷的协商、调解及诉讼/仲裁活动”；

2.“就‘XX医疗设备采购项目’（编号：XXX）与供应商进行合同谈判、签署及后续履约管理”；

3.“代为接收、管理‘XX科研项目’（项目编号：XXX）的科研经费，并办理相关财务报销手续”；

4.“办理我院与XX大学合作共建‘医学研究中心’的相关行政审批、备案手续”。]

委托权限：

受托人在上述委托事