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胚胎移植委托书

委托方（甲方）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所：________________________

联系方式：________________________

受托方（乙方）：

医疗机构名称：________________________

《医疗机构执业许可证》编号：________________________

地址：________________________

法定代表人：________________________

联系方式：________________________

鉴于条款

1.甲方因______________________（如“不孕不育”“遗传疾病预防”等符合国家辅助生殖技术规范的医学原因），拟通过胚胎移植技术实现生育目的。

2.乙方系经卫生健康行政部门批准、具备合法人类辅助生殖技术执业资质的医疗机构，能够提供胚胎移植相关的医疗服务。

3.双方本着平等、自愿、诚实信用原则，根据《中华人民共和国民法典》《人类辅助生殖技术管理办法》《人类精子库基本标准和技术规范》等法律法规，就胚胎移植相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。

一、委托事项

1.胚胎来源