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封存病例委托书

封存病例委托书

委托人（甲方）：

姓名：________________性别：________出生日期：________年____月____日

身份证号码：________________住址：________________联系电话：________________

（若为患者本人，请注明“患者本人”；若为患者近亲属，请注明与患者关系：________，并提供关系证明文件编号：________________）

受托人（乙方）：

名称：________________统一社会信用代码：________________

法定代表人/负责人：