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医疗行业康复科康复师康复指导手册（执行版）

第1章康复评估与建档

1.1患者入院评估与病史采集

入院评估始于详细的主诉梳理，需记录患者描述的症状发生时间、频率、持续时间及加重/缓解因素，例如“患者主诉右腿麻木伴无力超过3个月，夜间静息痛明显，休息后稍缓解”，这为后续判断病情的慢性性或急性性提供了关键线索。必须执行标准化的病史采集流程，包括现病史、既往史、手术史及过敏史，重点核查是否有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础病，以及近期是否服用抗凝药物或激素类药物，这些信息直接决定康复方案的安全边界。

需系统收集既往康复治疗记录，包括前次住院时间、出院时的功能状态评分（如Barthel指数或Fugl-Meyer量表分数）、遗留的并发症情况（如褥疮、深静脉血栓等），以便评估当前康复的连续性和进步空间。入院时应在24小时内完成体格检查，重点观察肌张力变化、关节活动度（ROM）、肌力分级（0-5级）、感觉障碍范围及病理反射，同时测量血压、心率及体温，建立基线生理指标数据。通过标准化量表快速筛查潜在共病风险，例如使用MMSE评估认知功能、使用HbA1c评估血糖控制水平、使用踝肱静脉压（ABP）筛查下肢静脉血栓风险，确保早期识别高危因素。

在收集病史过程中，需详细询问饮食偏好、活动能力及家庭支持系统，记录患者的社交活动水平及宗教信仰，这些信息将直接影响康