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医疗信息管理文书书写指南

一、总则

1.1适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构内所有从事医疗信息管理工作的人员，包括临床医师、护士、病案管理人员、医疗统计人员、信息科技术人员等；同时适用于医疗机构内所有纸质及电子形式的医疗信息管理文书。

1.2编制目的

为规范医疗信息管理文书的书写行为，统一书写标准与格式，保障医疗信息的真实性、准确性、完整性、规范性与安全性，提升医疗信息管理质量，为医疗决策、医疗质量控制、医保结算、医学研究及公共卫生管理提供可靠的数据支撑。

1.3编制依据

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》《手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）》等国家法律法规、部门规章及行业标准编制。

1.4基本原则

真实性原则：所有医疗信息必须客观反映患者的病情、诊疗过程及医疗管理情况，严禁虚构、篡改、隐瞒信息。

准确性原则：数据填写必须精准，术语使用规范，编码符合行业标准，避免模糊表述或歧义内容。

完整性原则：所有必填项目必须填写齐全，无遗漏信息，确保医疗信息链条的连续性与闭环性。

及时性原则：医疗信息必须在规定时限内完成书写与录入，保障信息的时效性。

保密性原则：严格遵守医疗隐私保护相关规定，不得泄露患者个人信息及敏感医