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带领病历委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，民族__________，身份证号________________________，联系电话________________________，住址____________________________________。与患者关系：________________________（如患者本人，填写“本人”；如亲属或代理人，填写“配偶、父母、子女、监护人及其他”）。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，民族__________，身份证号_____________________