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工伤仲裁申请书标准模板

申请人：

姓名：[申请人姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[XXXX年XX月]

民族：[如：汉族]

身份证号码：[此处省略，填写时需完整准确]

户籍所在地/经常居住地：[省市区/县街道/乡镇路号]

联系电话：[申请人常用联系电话]

（如有委托代理人，需写明代理人姓名、律所名称、联系方式等信息）

被申请人：

单位名称：[用人单位全称]

统一社会信用代码：[可向工商部门查询或要求单位提供]

法定代表人/主要负责人：[姓名]职务：[如：总经理]

单位地址：[省市区/县街道/乡镇路号]

联系电话：[单位办公电话]

仲裁请求：

1.请求裁决被申请人支付申请人医疗费共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

2.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

（若构成伤残，根据伤残等级确定此项）

4.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

（若构成伤残且解除/终止劳动关系，根据当地规定及伤残等级确定此项）

5.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

（若构成伤残且解除/终止劳动关系，根据