住院病历个人委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（号码）

住址：（详细地址）

受托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因（疾病名称）需住院治疗，为确保委托人在住院期间病历资料的安全和完整，以及委托人权益的维护，特此委托受托人代为处理以下事项：

一、受托人有权代表委托人查阅、复制、打印委托人在医院住院期间的病历资料，包括但不限于：

1.住院病历；

2.检查报告；

3.治疗方案；

4.手术记录；

5.药物使用记录；

6.其他与委托人住院治疗相关的资料。

二、受托人有权代表委托人与医院沟通，了解委托人的治疗情况，包括但不限于：

1.治疗进度；

2.治疗效果；

3.药物使用情况；

4.手术情况；

5.其他与委托人治疗相关的信息。

三、受托人有权代表委托人与医院协商，处理以下事宜：

1.医疗费用的支付；

2.医疗保险的报销；

3.治疗方案的调整；

4.其他与委托人治疗相关的协商事项。

四、受托人在处理上述事项时，应遵守以下原则：

1.诚实守信，维护委托人合法权益；

2.尊重医院规定，遵守医疗秩序；

3.保守委托人隐私，不得泄露委托人个人信息；

4.及时向委托人报告处理结果，确保委托人知情。

五、本委托书自签署之日起生效，有效期为（年）年。委托人可随时撤销委托，但撤销前受托