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离校家长委托书

委托方（家长/法定监护人）：姓名：__________性别：__________民族：__________身份证号码：________________________联系电话：________________________与委托人关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供证明文件）现住址：________________________________________________________

受托方（受委托人）：姓名：__________性别：__________民族：__________身份证号码：________________________联系电话：________________________与委托方关系：□亲友□同事□其他（需注明关系）现住址：________________________________________________________受托方确认具备完全民事行为能力，且身体健康，无传染性疾病、无不良嗜好，有能力履行本委托书约定的各项义务。

学生基本信息：姓名：__________性别：__________出生日期：________________________所在学校：______________________________________________________