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内蒙古医保委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：内蒙古自治区________市________区（县）________街道（乡镇）________村（社区）________号

（若为单位，填写：单位全称：________________________统一社会信用代码：________________________法定代表人：__________联系电话：________________________地址：________________________________）

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：内蒙古自治区________市________区（县）________街道（乡镇）________村（社区）________号

委托事由：

因委托人________（原因：如年老体弱、行动不便、长期异地居住、工作繁忙等），无法亲自前往医保经办机