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煤矿验收委托书

委托方（甲方）：

名称：________________________（煤矿企业全称）

法定代表人：__________________

统一社会信用代码：______________

地址：________________________

联系人：______________________

联系电话：____________________

受托方（乙方）：

名称：________________________（具备煤矿验收资质的机构/单位全称）

法定代表人：__________________

统一社会信用代码：______________

资质等级及编号：______________（如“国家矿山安全监察局颁发的煤矿安全检测检验机构甲级资质，编号：XXXX”）

地址：________________________

联系人：______________________

联系电话：____________________

###第一条委托事项

1.1验收类型：本次验收类型为________________________（选择以下一项或多项：煤矿建设项目安全设施竣工验收/煤矿生产能力核定验收/煤矿联合试运转验收/煤矿恢复生产验收/其他专项验收：______________________