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打印喂药委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________身份证号：________________________

联系方式：________________________住址：________________________

受托人（乙方）：

姓名：__________身份证号：________________________

联系方式：________________________住址：________________________

委托对象（被喂药人）：

姓名：__________身份证号：________________________

与委托人关系：________________________

健康状况简述：________________________

###委托事项

1.委托范围

甲方委托乙方为委托对象提供“打印喂药”服务，具体包括：

（1）打印甲方以书面形式提供的喂药说明（内容包含药物名称、剂量、服用时间、注意事项等）；

（2）根据甲方书面指示，准确、及时地为委托对象喂药（包括协助取药、核对药物、监督/协助服用、记录服用情况等）。

2.药物信息

（1）药物名称：________________________

（2）规格：___