委托脐带取样送检委托书.docxVIP

委托脐带取样送检委托书

委托脐带取样送检委托书

委托人（甲方）：________________________性别：__________

身份证号码：________________________联系方式：________________________

住址：______________________________________

（若为监护人，需注明与委托人关系：__________，并提供监护证明文件）

受托人（乙方）：________________________

地址：______________________________________

医疗机构执业许可证编号/检测机构资质证书编号：________________________

负责人：________________________联系方式：________________________

鉴于甲方因【个人健康管理/胎儿疾病筛查/科研用途等，具体说明】需求，自愿委托乙方对其分娩后的脐带样本进行取样及送检检测。双方依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议：

###一、委托事项

####（一）取样对象与范围

1.取样类型：脐带血/脐带组织/其他（具体说明：__________）。

2.具体要求：