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委托复印病历委托书模板

委托人（甲方）信息：

姓名/名称：________________________

性别：□男□女□其他（如为组织，填写统一社会信用代码）

身份证件类型及号码：

□居民身份证：________________________

□护照：________________________

□其他：________________________

联系电话：________________________

通讯地址：________________________

患者信息（如委托人与患者非同一人）：

患者姓名：________________________

性别：□男□女□其他

身份证件类型及号码：

□居民身份证：________________________

□其他（如出生证明、户口本）：________________________

与患者关系：□本人□法定代理人□近亲属（注明具体关系：配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）□其他（需提供授权证明文件）

患者病历号/住院号：________________________

受托人（乙方）信息：

名称：________________________（医疗机构全称）

统一社会信用代码：_____________________