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入院委托书范本

委托人（甲方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________与患者关系：________

受托人（乙方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________与委托人关系：________

患者信息：姓名：________性别：________身份证号码/出生日期：________联系电话：________住址：________入院科室（预估）：________入院诊断（预估或待查）：________

委托事由与依据：因委托人________因________（具体原因，如：工作繁忙、身处异地、行动不便、术后恢复等），无法亲自前往________医院为患者________办理入院手续及相关医疗事宜。根据《中华人民共和国民法典》等相关法律规定，委托人自愿委托受托人。

委托事项：1.代为办理患者________在________医院的入院登记、建档手续；2.代为签署入院所需的各类文件（如知情同意书、病情告知书、授权委托书等）；3.代为与医院沟通患者病情、治疗方案、检查项目等事宜；4.代为办理住院押金的缴纳及费用结算相关手续；5.代为办理患者住院期间的相关医疗安排手续（如预约检查、安排手术