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受理保险委托书

甲方：

（个人）姓名：____________________性别：____________________

身份证号码：________________________联系地址：________________________

联系电话：________________________电子邮箱：________________________

（法人/其他组织）名称：________________________统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人：________________________注册地址：________________________

联系方式：________________________开户银行及账号（如适用）：________________________

乙方：

受托人（保险公司/授权代理人/机构）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人：________________________注册地址：________________________

客服电话（保险公司）：________________________官方网站（保险公司）：___________________