急诊服务满意度问卷.docx

急诊服务满意度问卷

为准确掌握您本次急诊就诊的服务体验，持续优化急诊服务流程、提升急诊医疗服务质量，特开展本次匿名满意度调查，所有信息仅用于服务质量改进，不会泄露您的任何个人隐私，耽误您2-3分钟时间填写，感谢您的配合与支持。

第一部分基础信息（所有就诊患者请填写）

1.本次就诊类型：

□急诊初诊□急诊复诊□急诊留观后出院□急诊抢救后出院□急诊手术后转住院□急诊转诊至其他医院

2.您的年龄分段：

□14岁及以下□15-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的性别：

□男□女□不愿透露

4.您本次来院方式：

□自行/亲友驾车前来