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医疗行业病案室档案员病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历定义与性质

病历是记录患者从入院到出院全过程的医疗文书，是医疗、预防、保健机构对诊断、治疗、护理等医疗活动进行记录的载体，也是患者接受诊疗服务的法律凭证。根据《病历书写基本规范》，病历分为电子病历和纸质病历两种形式，电子病历数据应自动保存至患者死亡或失去医疗记录能力后至少20年，纸质病历保存期限不少于30年。

病历具有法律效力，是医患纠纷处理、医疗质量评价、医疗纠纷鉴定及医疗赔偿诉讼中不可或缺的核心证据，任何篡改、伪造病历均属违法行为。病历书写必须客观、真实、准确、完整、及时，严禁主观臆断、夸大、遗漏或隐瞒病情，所有记录均需有相应的客观依据和诊疗操作支持。病历中必须包含患者身份信息、入院时间、诊断结果、治疗方案及最终出院诊断，确保医疗行为全程可追溯、可查询。

病历书写应遵循“三级查房制度”，即住院医师书写病历，主治医师审核，主任/副主任/主任医师签发，确保医疗决策的连续性和权威性。

1.2病历书写基本原则

病历书写必须遵循真实性原则，严禁虚构病史、隐瞒病情或伪造检查检验结果，确保记录内容与实际诊疗过程完全一致。病历书写必须遵循及时性原则，患者入院后应在24小时内完成首次病程记录，急诊患者应在6小时内完成，杜绝拖延归档现象。病历书写必须遵循完整性原则，必须记录患者从入院