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北京工伤委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号：________________________

住址：北京市________区________街道________号

联系电话：________________________

委托人身份说明：

□委托人系工伤职工本人（完全民事行为能力人）；

□委托人系工伤职工的近亲属（需注明与职工关系：配偶/父母/子女/兄弟姐妹/祖父母/外祖父母/孙子女/外孙子女），职工姓名：__________，身份证号：________________________；

□其他：________________________。

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号：________________________

执业证号（如律师）：________________________

住址：北京市________区________街道________号

联系电话：________________________

受托人资质说明：

□律师：执业机构：北京________律师事务所；

□亲友/其他自然人：具备完全民事行为能力，自愿无偿