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伤情界定委托书

伤情界定委托书

委托人：

姓名/名称：【】

身份证号/统一社会信用代码：【】

住址/住所：【】

联系方式：【】

受托人：

机构名称：【】

许可证号：【】

住所：【】

法定代表人：【】

联系方式：【】

鉴于条款：

委托人因【】（如“2023年X月X日XX交通事故”“2023年X月X日工作中受伤”）导致身体受伤，为明确伤情程度、伤残等级、因果关系等事项，委托受托人具备法定资质的伤情鉴定机构进行鉴定。受托人系依法设立并具备伤情鉴定资质的机构，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用原则，达成如下委托协议。

###一、委托事项

1.鉴定范围：对委托人因上述事件所致的【具体伤情，如“左下肢骨折”“颅脑损伤”】进行法医学鉴定，包括但不限于：

-伤残等级评定（依据《人体损伤致残程度分级》等标准）；

-伤情与事件的因果关系分析；

-护理依赖程度、误工期、营养期评估（如适用）；

-其他委托人要求的特定事项：【】。

2.鉴定依据：采用【具体标准，如《人体损伤致残程度分级》（GB/T16180-2016）《法医临床检验规范》】等国家标准或行业规范。

3.资料提供：委托人需向受托人提供以下资料：

-委托人身份证明复印件（个人：身份证；单位：营业执照、法定代表人