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授权委托出庭调解委托书

委托人信息：

1.委托人姓名：________________________

2.性别：________________________

3.身份证号码：________________________

4.住址：________________________

5.联系电话：________________________

6.电子邮箱：________________________

受托人信息：

1.受托人姓名：________________________

2.性别：________________________

3.身份证号码：________________________

4.住址：________________________

5.联系电话：________________________

6.电子邮箱：________________________

7.执业证号（如为律师）：________________________

8.执业机构（如为律师）：________________________

委托事项：

1.纠纷全称：________________________

2.案号（如有）：________________________

3.案由：________________________