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广西河池市上户口委托书

委托人（甲方）：

姓名：[委托人全名]

性别：[男/女]

民族：[如：汉族]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[委托人有效居民身份证号码]

户籍地址：[委托人目前的户口所在地详细地址，精确到门牌号]

现住址：[委托人当前居住的详细地址]

联系电话：[委托人有效手机号码/固定电话]

与被落户人关系：[例如：父亲、母亲、监护人、户主等]

受托人（乙方）：

姓名：[受托人全名]

性别：[男/女]

民族：[如：汉族]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[受托人有效居民身份证号码]

户籍地址：[受托人户口所在地详细地址]

现住址：[受托人当前居住的详细地址]

联系电话：[受托人有效手机号码/固定电话]

与委托人关系：[例如：配偶、父母、子女、朋友、同事等]

委托事由：

因委托人[简述原因，例如：工作繁忙、身体不便、身处异地等]，无法亲自前往广西河池市[具体办理户口的派出所名称，如：XX市公安局XX分局XX派出所]办理[被落户人姓名]的上户口相关事宜，特委托受托人[受托人姓名]作为我的合法代理人，代为办理。

具体委托事项：

受托人[受托人姓名]代表委托人[委托人姓名]，在办理[被落户人姓名]（身份证号码：[被落户人身份证号码，若已有；如为新生儿可填写出生医学证明编号]）上户口过程中，享有以下权限：