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普外科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范普外科医疗文书的书写与管理，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，根据国家卫生健康委员会相关法律法规及医院管理制度，特制定本指南。本指南旨在为普外科各级医师提供标准化、规范化的文书书写依据，确保医疗行为的可追溯性和法律效力。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及普外科临床诊疗指南等相关法律法规和行业标准编制。

1.3适用范围

本指南适用于医院普外科全体执业医师（包括住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师）、进修医师、实习医师在临床诊疗过程中的医疗文书书写工作。

1.4基本原则

医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

客观：基于临床实际所见和检查结果，不掺杂主观臆测。

真实：如实记录病情演变和诊疗过程，禁止伪造或篡改。

准确：使用规范的医学术语，数据精确，表述清晰。

及时：在规定时限内完成相应文书的书写。

完整：要素齐全，不遗漏关键诊疗信息。

规范：格式统一，字迹工整，签名清晰。

二、基本书写规范

2.1书写工具与格式

医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

医疗文书书写应当使用中文和通用的医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等